Как можно потерять скальп

В. Бушмелев

КАК МОЖНО ПОТЕРЯТЬ СКАЛЬП

Старая русская поговорка гласит:

потерявши голову по волосам не плачут,

но иногда, чтоб сохранить голову

лучше расстаться с волосами.

Афоризм

К открытым травматическим повреждениям головы относят огнестрельные ранения, колотые и резаные, а также рваные, размозженные раны. При повреждениях волосистых покровов черепа чаще всего встречаются рваные и лоскутные раны, когда кожный лоскут свисает на более или менее широкой ножке. Своеобразную форму рваных ран черепных покровов представляют скальпированные раны с обширным обнажением костей свода черепа от кожных покровов, связанные с отрывом большей части или всей волосистой части кожи.

Терминология «скальпированная рана» заимствована от английского слова ««scalp — скальп», которое в переводе означает, как «кожа головы, черепа». В настоящее время достоверно установлено, что слово «скальпирование» происходит не от наречия какого-нибудь кровожадного индейского племени, как считалось ранее, а от древнескандинавского языка, где слово «skalpr» переводится, как футляр, оболочка» и имеет символическое значение, что и «голова, как вместилище силы человека».

Добыть воину скальп недруга - значит пленить его голову и силу. По древним понятиям снятие скальпа или скальпирование означает полное или частичное удаление с головы куска кожи, обычно вместе с волосами. Такие куски кожи викинги называли скальпами. Скальпы использовали, как удобные для переноски доказательства, проявленной на войне смелости, не смотря на то, что жертва остается живой или умирает.

Снятие скальпов началось в древние времена. Скальпирование было принято в Европе, Азии и Африке. Доказано, что скальпированием первыми начали заниматься варварские племена Азии и Европы, преимущественно скифы и печенеги. Этот обычай они применили раньше, чем этот обычай был принят краснокожими американскими индейцами, хотя он ассоциируется с появлением во времена пограничных войн, проводимых в Северной Америке аборигенами с белыми колонизаторами во время их многовековой вражды.

Мое поколение познакомилось с этим варварским методом, когда в детстве зачитывались романами английского писателя Джеймса Фенимора Купера, в которых красочно описывались приключения белых охотников за индейскими скальпами и североамериканских индейцев, как метод защиты своих территориальных интересов. Некоторые племена краснокожих индейцев собирали скальпы, потому что это было символом их мужества и боевых умений. В некоторых племенах индейцев скальпы использовали так же в религиозных церемониях. В одном из романов Купера описан метод скальпирования принятый у индейцев племени команчей. В качестве инструментов для снятия скальпа они обычно использовали острые ножи с лезвиями из камня, вулканического стекла или раковин. Чтобы снять скальп, воин переворачивал труп или тело противника на живот, хватал его за волосы и резал кожу головы по кругу. Затем он наступал на его шею и коротким, резким движением срывал скальп.

В настоящее время тотальные скальпированные раны головы встречаются крайне редко, Обычно они возникают при ДТП, в производственных условиях при работе с вращающимися механизмами, где пренебрегают правилами техники безопасности, и в быту, как нелепые случаи. При ДТП скальпированные раны чаще возникают, когда автотранспортное средство какое-то время волочит пострадавшего по асфальту. При этом наблюдается отслойка кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Часть кожи нередко бывает утрачена. Механизм возникновения скальпирования в производственных условиях наблюдается еще реже и происходит, когда кожа головы срывается вместе с волосами, захваченными в крутящийся механизм. Обычно эти случайные травмы происходят при грубых нарушениях техники безопасности. Такие обширные скальпированные раны опасны из-за наличия значительной острой кровопотери, травматического шока и возможности последующего омертвления поврежденных кожных лоскутов. Бытовые скальпированные раны головы обычно связаны с ранениями, наносимыми хищными животными. Описаны случаи, когда бойцовые собаки нападали на детей и наносили тяжелейшие калечащие травмы лица и головы, а охотников травмировали медведи.

Лоскутные и скальпированные раны отличаются значительной отслойкой кожи от подлежащих тканей и требуют специальных подходов в их лечении. Сложность ведения таких пострадавших обусловлена не стандартным течением раневого процесса, являющимися в 100% интенсивно инфицированными ранами, с возможностью развития тяжелого раневого воспалительного процесса.

При условии неотложной первичной хирургической обработки таких ран, кожные лоскуты, как правило, приживают первичным натяжением после наложения обычных съемных швов. Это можно объяснить хорошим кровоснабжением кожных покровов в челюстно-лицевой области, в том числе и волосистой части головы. В тех случаях, когда скальп пришивается через небольшой промежуток времени, он нередко приживает частично. Если же лоскут пришивается по прошествии 6-8 часов после получения травмы, то он чаще всего омертвевает и дефект кожи головы приходится закрывать путем пересадки кожи, взятой с других поверхностей тела, тем или иным методом. В настоящее время закрытие раневых повреждений свода черепа считается рациональным проводить в стационарах, оснащенных специальной техникой, приспособленной для пластической хирургии.

Но даже в условиях современной медицины может возникнуть не стандартная ситуация, когда первичная хирургическая обработка раны запаздывает, как это случилось в моей практике более полвека тому назад. В то время я работал общим хирургом в сельской местности в селе Вавож Удмуртской республики.

Село Вавож, расположенное на высоком берегу реки Ува близ слияния с рекой Вала, в 100 км от Ижевска и в 12 км от одноименной железнодорожной станции, является районным центром одноименного района. В 50-е годы прошлого столетия район для осуществления медицинской помощи населению располагал ЦРБ и тремя участковыми больницами. В большинстве сельских поселений, колхозах и промышленных предприятиях имелись ФАПы или акушерские пункты. Специализированная помощь населению района, в том числе и хирургическая, проводилась, как правило, в ЦРБ. Больных и травмированных порой доставляли за 25 — 30 километров в большинстве случаев гужевым транспортом. Во-первых, это было связано со скудностью механизированного транспорта, а во-вторых, в связи с полным отсутствием дорог с твердым покрытием по всему району. Временами дороги при определенных погодных условий превращались в непроходимые препятствия. К трудностям работы в районной глубинке того времени следует отнести плохую электрификацию. Например, электрическое освещение в самом селе и по району осуществлялось местной дизельной электростанцией и подавалось с 6 часов утра до 24 часов полуночи. В остальное время суток, особенно в осеннее-зимнее время, район погружался в кромешную тьму.

В данном повествовании привожу наблюдение обширной скальпированной раны головы, сочетанной с тяжелой черепно-мозговой травмой, произошедшей в Вавожском районе в 1959 году, которое и в настоящее время может представлять наглядный практический интерес.

Больная М., 35 лет, колхозница, мать троих детей, проживающая в центральной усадьбе крупного передового колхозного хозяйства, расположенного в 18 км от районного центра, была доставлена в хирургическое отделение Вавожской ЦРБ, со скальпированной раной волосистой части головы в 2 часа ночи 18.10.1959 (Выписка из истории болезни № 357 хирургического отделения Вавожской ЦРБ от 18.10.1959 года).

Женщина получила травму при следующих обстоятельствах. Она обрабатывала овечью шерсть на механической шерстобитке. В то время жизнь и деятельность колхоза бурлила и переливалась через край, в нем на полную мощь работал сверх востребованный объект - электромеханический станок для обработки овечьей шерсти - шерстобитка. Вокруг этого станка царил настоящий ажиотаж. Шерстобитка начинала работать с раннего утра, с момента подачи электроэнергии и до полуночи, когда ее отключали. Существовала даже предварительная запись на определенные часы работы, так как клиентов, желающих обработать овечью шерсть, было слишком много. Приезжали со всей округи и даже из других деревень и поселков соседних районов. И вот подошла очередь женщины, о которой идет повествование. Её очередь выпала на поздние вечерние часы. Работа проходила торопливо, под страхом преждевременного отключения электроэнергии.

И вот при такой спешке, один из не обработанных клочков шерсти упал под работающий механизм и женщина, не отключив его, нарушая все правила техники безопасности, влезла под агрегат. Быстро вращающиеся валки шерстобитки с проволочными щетками прихватили платок и волосы её, закрутили и сорвали всю волосистую часть кожных покровов, предварительно головой ударив о металлическую раму. Следует отметить, что женщина обладала пышной шевелюрой, редкого пепельного цвета. Она, потеряв сознание, упала под продолжающий работать механизм, который стал мять и рвать ее скальп. Только случайно присутствующий при этом оператор шерстобитного станка находчиво догадался выключить рубильник и предотвратить дальнейшее развитие трагедии.

На место происшествия тот час была вызвана, с трудом разысканная, фельдшер, которая наложила на скальпированную рану ватно-марлевую повязку, ввела подкожно наркотик, внутривенно 20,0 мл 40% раствора глюкозы и бросилась разыскивать транспорт для доставки пострадавшей в районную больницу. Для этого было необходимо затратить много времени для розыска председателя правления колхоза, который чтоб распорядился выделить для транспортировки единственную рабочую грузовую машину. Наконец был найден шофер автомашины и его помощник, которым в кромешной тьме удалось погрузить в кузов машины носилки с пострадавшей. Учитывая необычность ситуации, суетливость и возникшую торопливость, фельдшерица напрочь забыла, что не следует оставлять скальп на месте происшествия, а необходимо доставлять его вместе с пострадавшей к месту оказания первичной хирургической обработки раны.

Транспортировка началась и осуществлялась под проливным осенним дождем в открытом кузове грузовой машины, под непосредственным наблюдением фельдшерицы, даже без укрытия, хотя бы брезентовым тентом. По расквашенной глинистой дороге грузовик смог преодолеть расстояние от места происшествия до больницы только за 4 часа! Ехали медленно, время от времени подолгу буксуя в колдобинах и размытых непогодой ямах. В такую промозглую погоду за это время обе женщины промокли до костей. Фельдшерица по приезде кляла себя за то, что решила транспортировать пострадавшую в открытом кузове грузовика, а не гужевой подводой. Лошадка доставила бы их в два раза быстрее. У нас, у вятских, всегда получается так: «Хотели как лучше, с благими намерениями, а получается как всегда!»

В приемную хирургического отделения я был вызван ровно в 2 часа ночи. Больная имела ужасающий вид. Она лежала на переносных брезентовых носилках в грязно-кровавой луже в насквозь промокшей ватной фуфайке, шерстяной юбке и резиновых сапогах на босую ногу. Голова, лежащая на окровавленной клеёнчатой подушке, представляла бесформенный шар состоящий из окровавленных бинтов и медицинских пеленок. Лица как такового не было видно. Осмотр и неотложную помощь пришлось производить при освещении керосиновой лампы, так как электрическое освещение в селе было уже отключено.

Первое, что нам пришлось сделать - это переодеть пациентку во всё сухое, что представляло большую трудность, ибо она находилась в тяжелейшей форме шока, а затем начать согревать ее теплыми грелками, так как кожные покровы были смертельно бледными и покрытыми холодным потом. Пульс был крайне слабого наполнения, ритмичный, 120 в 1 мин. Максимальное кровяное давление было не выше 40 мм. рт. ст., а минимальное не определялось. Тоны сердца были глухими, дыхание поверхностным - до 40 в минуту.

При снятии повязки и удалении сгустков крови оказалось, что вся волосистая часть кожи вместе с сухожильным шлемом отсутствует. Отрыв скальпа произошел по линии роста волос. В центральной части лба кожа также отсутствует. Оставшаяся кожа в лобно-теменной области скальпирована до уровня надбровных дуг, кожный лоскут разорван на две части, края его измяты. Левый лоскут на ножке шириной до 6 см, откинут в сторону с повреждением надбровной дуги и верхней стенки ушной раковины. Справа кожный лоскут скальпирован до задней стенки ушной раковины и надорван в трех местах, края его измяты. В затылочной области по линии роста волос кожа полностью отсутствует. При этом центральная часть свода черепа оголена от надкостницы на участке размерами 10 х 8 см. Справа височная кость оголена от надкостницы полностью, верхняя пластинка чешуи височной кости разрушена, оголено губчатое вещество, из которого сочиться темная кровь. Визуально определяется трещина чешуи височной кости длиною до 5 см. Из наружного слухового прохода истекают кровянистые выделения. Обильное кровотечение происходит из боковых и задних кровеносных сосудов шеи. Открытая рана волосистой части головы оказалась размерами 37 х 34 см, общей площадью около 1300 см2. Вся раневая площадь была выпачкана маслянистой грязью и овечьей шерстью.

После тщательного осмотра был поставлен диагноз: Скальпированная рана волосистой части головы. (тотальное скальпирование). Перелом свода и основания черепа. Ушиб мозга. Шок III ст. (Переломом чешуи и пирамидки правой височной кости в последующем был подтвержден рентгеновским снимком).

Пациентке продолжено согревание грелками, подкожно введён раствор морфина с атропином и налажено внутривенное вливание противошоковой жидкости. Для остановки кровотечения на края раны пришлось наложить временные обшивные шелковые швы. Наложена асептическая повязка типа «чепец». Фельдшер и её сопровождающие были немедленно отправлены на место происшествия за скальпом.

К 5 часам утра нам удалось направить капельное вливание 250 мл свежее цитратной донорской крови и 60,0 мл 40% раствора глюкозы. Кровяное давление стало подниматься до 90/50 мм. рт.ст. Больная постепенно начала приходить в сознание.

В 6ч.3О мин. скальп был доставлен в больницу. Скальп, обильно выпачканный кровью, маслянистой грязью и овечьей шерстью, оказался основательно измятым и надорванным в двух местах. Образовалось три лоскута: правый височный, затылочный и лобный, соединенные по средине небольшой перемычкой. Скальп тщательно промыт мыльной водой, обрит, обработан спиртом и в течение получаса выдержан в теплом физиологическом растворе с антибиотиком. В то время мы имели только единственный антибиотик - пенициллин.

В 7ч.30 мин под местной анестезией 0,5% раствором новокаина произведено пришивание скальпа. Края кожных лоскутов на черепе и скальпе освежены, с незначительным натяжением пришиты редкими узловатыми швами шелком. На скальпированном лоскуте в шахматном порядке нанесены сквозные насечки. Наложена асептическая повязка. С противовоспалительной целью назначен курс пенициллина и внутривенные вливания гипертонических растворов и хлористого кальция.

После операции мне удалось созвониться с отделением республиканской санавиации, где я попросил помощи для транспортировки пострадавшей в центр. Главный бортхирург подробно расспросил по телефону, как я справился с хирургической операцией и задал вопрос:

- Состояние угрожающее?

- Вроде бы нет. Пришла в сознание, в обстановке ориентируется.

- Ну, вот и хорошо. Ты молодец, сделал все правильно. Главное, что пострадавшая жива. Продолжай лечить на месте. В дальнейшем время покажет, что делать дальше и сам будь здоров. И я успокоенный таким советом из центра, не стал настаивать на переводе и продолжил лечение на месте.

На 4 день произвел первую перевязку. Пришитый скальп с цианотичным оттенком, холодный, отделяемого из ран нет. Через неделю стала отмечаться некротизация участков пришитого лоскута. В затылочной области образовался гнойный абсцесс, который с успехом был вскрыт под местным обезболиванием. Через три недели кожа лоскута полностью омертвела, при удалении некротических участков обнаружено, что сухожильный шлем прижил, он белесовато-розового цвета, а над ним в жировой клетчатке определяются мелкие очаги со скоплениями гноя. Постепенно в течение последующих двух недель удалены все некротические участки кожи, в результате чего стали появляться грануляции. Необходим был перевод больной в РКБ для пересадки кожи, но от лечения в условиях республиканской клинической больницы, больная категорически отказалась, мотивируя тем, что родные стены сами лечат. Мотивация отказа стала ясна через несколько дней, когда больная стала настаивать на искусственном прерывании имеющейся у нее 10 недельной беременности, что и пришлось выполнять.

На 40 день при удовлетворительных грануляциях, произведена пересадка кожи по методу Янович-Чайнского, который был доступен в наших условиях ЦРБ. Этот метод элементарно прост. Он представляет собой видоизмененный способ Ревердена, заключающийся в следующем: под местной анестезией 0,25% раствором новокаина острым концом инъекционной иглы, приподнимают участок кожи и срезают его у основания образовавшегося конуса. Полученный таким образом небольшой округлый лоскут кожицы на той же игле пересаживают на гранулирующую поверхность тканевого дефекта. Таким путем покрывают всю обнаженную поверхность, причем между кусочками остается расстояние не более 0,5 см. Большое значение для приживления имеет последующий уход за раной. Ее покрывают тонкой (компрессной) клеенкой с дырочками для стока отделяемого или целлофаном и накладывают мазевую или асептическую повязку. Полиэтиленовой пленки в то время не существовало.

Таким образом нашей больной было пересажено 115 участков кожи взятой с живота и передней поверхности бедра. Почти все пересаженные участки дали хорошую эпителизацию и полное заполнение кожного дефекта. Через две недели произведена следующая пересадка на затылочную и лобную области, где остались участки с недостаточной эпителизацией. Повязки проводились с вазелином и рыбьим жиром.

Ещё через пару недель после последней пересадки кожи, больная в хорошем состоянии выписана из стационара с полностью закрытой раневой поверхностью свежей кожей. Пациентка осмотрена через 6 месяцев после выписки, чувствовала себя хорошо, приступила к своей обычной работе, с косметической целью постоянно ходит в платке по типу мусульманского хиджаба, то есть покрывает голову таким образом, чтоб было видно только лицо, а весь поврежденный купол черепа практически спрятан под платком.

Цель демонстрации не только показать возможность успешного лечения тяжелейшей сочетанной травмы головы в условиях сельской больницы, но и тот уровень безвозмездной хирургической помощи населению в те далекие времена.